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尊厳死の宣言書の見本

尊厳死宣言書の文例

尊厳死の宣言を行う場合の文例をご紹介します。
以下はあくまで一例ですので、作成にあたっては、専門家にご相談ください。

尊厳死の宣言書

私は、私の疾病が不治の状態であり、かつ死期が迫っている場合に備えて、私の家族及び私の医療に携わっている方々に、次の要望を宣言いたします。
この宣言は、この宣言は、私の精神が健全な状態にあるときに行ったものであります。
したがって、私の精神が健全な状態にあるときに私自身が破棄するか、撤回しない限り有効であることを明らかにしておきます。

第1条 尊厳死の宣言

私山田太郎は、私が将来病気にかかり、それが不治であり、かつ、死期が迫っている場合に備えて、私の家族及び私の医療に携わっている方々に以下の要望を宣言します。

  1. 私の疾病が現在の医学では不治の状態に陥り既に死期が迫っていると担当医により診断された場合には、ただ単に死期を延ばすためだけの延命措置は行わないでください
  2. ただし、私の苦痛を和らげる処置については、最大限実施してください。医療用麻薬などの使用により、緩和治療を行ってください。なお、この副作用により死亡時期が早まったとしてもかまいません。

第2条 家族の同意

この証書の作成に当たっては、あらかじめ私の家族である次の者の了解を得ております。

  • 妻  山田洋子 昭和〇年〇月〇日生
  • 長男 山田健一 平成〇年〇月〇日生
  • 長女 鈴木良子 平成〇年〇月〇日生

私に前条記載の症状が発生したときは、医師も家族も私の意思に従い、私が尊厳を保ったまま、安らかな死期を迎えることができるようどうか御配慮ください。

第3条 責任

私のこの宣言による要望を忠実に果してくださった方々に深く感謝申し上げます。
そして、その方々が私の要望に従ってされた行為の一切の責任は、私自身にあります。私の家族や医療従事者が、私の意思に沿った行動をとってくださった行為一切の責任は私自身にあることを最後に付記いたします。

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